Financovanie zdravotníckych zariadení na Slovensku

Aj na poslednej tlačovej konferencii AZZZ SR a ANS dňa 3. 4. 2019 upozornil MUDr. Marián Petko MPH, prezident ANS na skutočnosť, že v roku 2019 sa majú zvýšiť kapitálové výdavky z rozpočtu pre zdravotníctvo len pre 13 nemocníc. Zvyšných 90 slovenských nemocníc žiadne peniaze navyše do svojho rozpočtu nezíska. (Kapitálové výdavky sú prostriedky na nákup zdravotnej techniky a opravu budov, tento rok sa predpokladá zvýšenie kapitálových výdavkov na 100 miliónov eur).

Podľa MUDr. Mariána Petka, slovenský občan, pacient a daňový poplatník, ktorý si platí všetky odvody, má nárok na najlepšiu starostlivosť, čo v prípade poskytnutia zvýšených kapitálových výdavkoch len pre 13 nemocníc takéto možnosti pre pacientov nepriamo vylučuje. MUDr. Marián Petko, MPH navyše uvádza, že ani zvýšený rozpočet na rok 2019 však pre nemocnice stačiť nemusí.

Zástupcovia ANS a AZZZ majú takisto výhrady k objemu peňazí, ktoré štát vyčlenil za svojich poistencov. Rezort Ministerstva zdravotníctva dlhodobejšie poskytuje zvýšené kapitálové výdavky prioritne tým koncovým zdravotníckym zariadeniam, ktoré liečia odborne najťažšie a najvážnejšie, či ekonomicky najnáročnejšie prípady.

Podľa stanoviska Ministerstva zdravotníctva, technické vybavenie koncových nemocníc riešiacich najťažšie a ekonomicky najviac náročné prípady je podstatne náročnejšie a vyťaženejšie, ako vybavenie menších regionálnych nemocníc, ktoré tak náročné prípady riešiť nemusia. Veľké fakultné nemocnice však musia čerpať prostriedky z kapitálových výdavkov, menšie regionálne nemocnice je možné financovať z eurofondov, takže podľa Ministerstva zdravotníctva je situácia v slovenskom zdravotníctve relatívne vybalancovaná.

Ministerstvo zdravotníctva uviedlo ešte jeden argument, prečo je potrebné, aby zvýšené kapitálové výdavky získalo spomenutých 13 zdravotníckych zariadení. Koncové fakultné a univerzitné nemocnice zabezpečujú aj vzdelávanie budúcich lekárov a z regionálnych nemocníc v prípade potreby prevážajú pacientov s vážnymi stavmi, ktoré nedokážu malé regionálne nemocnice riešiť.

Historicky najviac peňazí v slovenskom zdravotníctve nemusí ale podľa zástupcov ANS a AZZZ stačiť, pretože sa zvyšujú ceny energii. Vzhľadom na neustále sa zvyšujúce náklady a povinnosti, ktoré zamestnávateľom každý rok pribúdajú, môže situácia nakoniec vyústiť aj do finančných problémov jednotlivých subjektov v slovenskom zdravotníctve, prípadne odchodu týchto subjektov do zahraničia. Množstvo v poslednom období prijatých zákonov generuje zamestnávateľom nové náklady, tí sú nútení často hľadať alternatívne riešenia. Ohrozené sú predovšetkým malé a stredné zdravotnícke zariadenia, ktoré nie sú v dobrej ekonomickej kondícii, predovšetkým v ekonomicky slabých regiónoch s vyššou nezamestnanosťou.

Mzdové náklady sú rôzne, iná je situácia na západe Slovenska, kde je nízka miera nezamestnanosti a zamestnanci si môžu vyberať z mnohých pracovných ponúk. Naopak na východe Slovenska sú regióny s vysokou mierou nezamestnanosti, kde sa vnímajú všetky opatrenia, ktoré zvyšujú náklady firiem vnímané oveľa citlivejšie. ANS preto žiada dofinancovať rozdiely v systéme (minimálna mzda, rekreačné poukazy, príplatky…). Dofinancovanie rezortu zdravotníctva je nevyhnutný pre zabezpečenie poskytovania a zachovanie dostupnosti zdravotnej starostlivosti.

Legislatívne navýšenie platov zdravotníckych pracovníkov, zvýšenie miezd lekárov a nedávno schválené príplatky za prácu cez sviatky a víkend prinášajú pre nemocnice výrazný deficit v rozpočte a to môže ohroziť aj ich existenciu, pretože bez dodatočného dofinancovania nemusia byť nemocnice schopné poskytovať pohotovostné služby v noci, počas sviatkov a víkendov v takom rozsahu, ako doposiaľ. Odhadovaný negatívny finančný dopad na nemocnice združené v ANS sa pohybuje na úrovni cca 15 miliónov Euro ročne, prišlo k nárastu cien elektriny v nemocniciach o cca 14%, plynu o cca 11% a potravín cca o 5%, čo predstavuje finančné nároky na úrovni cca 5 miliónov Euro. Zdravotné poisťovne už oznámili, že nemajú dostatok zdrojov na krytie výdavkov spojených s prijatím tohto balíčka.

Stratifikácia nemocníc Slovenska nemusí dopadnúť tak, ako sa očakáva

V posledných rokoch slovenskí odborníci veľa očakávajú od stratifikácie slovenských nemocníc. Vedenie ANS však upozorňuje, že ide už o celkovo tretí pokus o stratifikáciu slovenských nemocníc a žiaden z predchádzajúcich pokusov nebol dotiahnutý do úspešného konca. Zároveň existujú obavy, že ak k organizovanej stratifikácii nepríde, nahradí ju živelná stratifikácia, ktorá môže spôsobiť slovenskému zdravotníctvu množstvo problémov.

Koncepcia stratifikácie nemocníc, ktorú predložilo Ministerstvo zdravotníctva si kladie za cieľ do roku 2030 výrazne skvalitniť ústavnú zdravotnú starostlivosť a zmenšiť tak veľké kvalitatívne rozdiely v poskytovaní zdravotnej starostlivosti medzi fakultnými a univerzitnými nemocnicami na jednej strane a malými regionálnymi nemocnicami na druhej strane. Kritériá pre stratifikáciu vypracovala odborná pracovná skupina zložená zo zástupcov Ministerstva Zdravotníctva SR, Úradu vlády SR, zdravotných poisťovní Dôvera, Union a Všeobecnej zdravotnej poisťovne a expertov z medzinárodnej poradenskej spoločnosti The Boston Consulting Group. Spomenutá odborná pracovná skupina potvrdila, že v súčasnosti sa jednotlivé slovenské nemocnice výrazne líšia v kvalite poskytovanej starostlivosti, čo je markantné v mierke úmrtnosti, reoperovanosti či rehospitalizovanosti pacientov.

Ministerstvo zdravotníctva predpokladá, že zefektívnenie činnosti nemocníc na základe projektu stratifikácie môže priviesť k uvoľneniu priestorových a personálnych kapacít medicínskych či prevádzkových zdrojov. Podľa ministerstva by sa mali lepšie využívať zdroje v ambulantnej starostlivosti, jednodňovej chirurgii, dopravnej službe a najmä v oblasti dlhodobej starostlivosti, ktorú si bude vyžadovať čoraz viac slovenských obyvateľov. Dôvodom je demografická kríza, ktorá sa nevyhla ani Slovensku, starnutie populácie a pribúdanie počtu seniorov na Slovensku sú potvrdeným faktom.

Ministerstvo zdravotníctva razí tendenciu, že nemocnice by si mali vyberať cielene oblasť, na ktorú by sa chceli špecializovať a v ktorej by chceli dosiahnuť vyššiu kvalifikáciu. Od vedenia nemocnice bude teda závisieť, na ktorú oblasť sa nemocnica bude sústrediť, kritériom pre posudzovanie kvality zdravotnej starostlivosti v nemocnicicach však bude aj minimálny počet aktivít a lekárskych zákorokov v sledovbanej oblasti za rok rok. Za negatívny faktor považuje Ministerstvo zdravotníctva SR rastúcu mieru reoperácii, ktorá predstavuje nielen vyššiu finančnú záťaž, ale predstavuje aj rizikový faktor pre pacienta. Rovnako je potrebné, aby sa podporovali tie oddelenia, ktoré sú pracovne vyťažené. Napríklad chirurgovia nemajú ako získavať skúsenosti, ak pracujú na oddeleniach, kde sa uskutočnia operácie 2x za rok, naopak v prípade, ak sa na oddelení uskutoční 30 operácii a viac, má to pozitívny dopad na rast profesnej úrovne lekárov na uvedených oddeleniach. Oddelenia s minimálnou vyťaženosťou by sa z finančných dôvodov mali rušiť.

Podľa Ministerstva Zdravotníctva SR sa samozrejme pacienti nemusia obávať, že by ich nemal kto operovať, alebo by boli ohrozené ich možnosti dostať sa k tej najlepšej zdravotnej starostlivosti. Poisťovne navýšia zazmluvnený počet operácii oddeleniam v spádových oblastiach, ktoré spĺňajú nastavené kritéria kvality. Zachovanie dostupnosti zdravotnej starostlivosti a zvyšovanie jej kvality sú kľúčovými kritériami pripravovaných zmien.

Pre pacientov by mal proces stratifikácie slovenských nemocníc zlepšiť aj podmienky pre doliečovanie a následnú dlhodobejšiu zdravotnú starostlivosť. Takmer okamžite ako to zdravotný stav umožní sa predpokladá, že bude pacient prevezený z kľúčovej nemocnice do nemocnice v blízkosti jeho bydliska, kde bude ďalej pokračovať jeho liečba. V menších nemocniciach sa naopak predpokladá nárast počtu doliečovacích lôžok a samozrejmosťou má byť podpora domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorá tak nebude ležať len na pleciach rodinných príslušníkov, ako je tomu často dnes.

Posledným výrazným problémom, s ktorým musí momentálne slovenské zdravotníctvo zápasiť je čoraz väčší nedostatok lekárov a odborného zdravotníckeho personálu

Rýchlym riešením nedostatku zdravotníckeho personálu v slovenských nemocniciach by mohlo byť prijatie kvalifikovanej pracovnej sily z Ukrajiny, Srbska či z kultúrne a jazykovo Slovensku podobných krajín, aj mimo Európskej únie. Zhodli sa na tom prezident Asociácie nemocníc Slovenska (ANS) MUDr. Marián Petko MPH, prezident Asociácie zamestnávateľských zväzov a združení (AZZZ) SR Ing. Tomáš Malatinský, MBA a viceprezident ANS i člen prezídia AZZZ SR MUDR. Igor Pramuk, MPH.

Menovaní odborníci upozorňujú, že kríza nedostatku pracovníkov sa podobným spôsobom ako dnes riešila aj pred rokom 2015, ale zmena podmienok prijatia lekárov a sestier zo zahraničia na pracovný trh, ktorú vtedy zaviedlo ministerstvo školstva, spôsobila, že počet žiadostí o prácu v slovenských nemocniciach značne poklesol. V zdravotníctve samozrejme musí pracovať vzdelaný personál, no na Slovensku nedokážu lekárske fakulty a zdravotné školy pokryť personálne potreby slovenského zdravotníctva. Zvyšovanie počtu uchádzačov na slovenských vysokých a stredných školách ale nezabráni absolventom po skončení štúdia opustiť Slovensko, takže cestu ako daný problém riešiť treba hľadať aj inde. Najmä v motivácii slovenského zdravotníckeho personálu, aby nehľadal prácu v zahraničí, ale ostával v materskej krajine.

Exodus slovenských lekárov a zdravotníckeho personálu do Česka a iných krajín EÚ už dosiahol kritické podmienky. Odchod slovenských lekárov je motivovaný lepšími podmienkami, ktoré zahraničné nemocnice v porovnaní so Slovenskom ponúkajú. Napríklad české Ministerstvo zdravotníctva vkladá do rezortu o dve miliardy viac ako SR, čo je síce pochopiteľné, pretože Česko má približne 2x viac obyvateľov ako Slovensko, nič to ale nemení na skutočnosti, že slovenské zdravotníctvo je však už dlhšiu dobu finančne značne poddimenzované.MUDr. Marián Petko, MPH uviedol, že Slovensko už pociťuje citeľné nedostatky odborných pracovníkov v nemocniciach, čím sa aj proces stratifikácie slovenských nemocníc začína meniť z koncepčne premysleného na koncepčne živelnú nostrifikáciu. Ak sa problémy slovenského zdravotníctva nezačnú koncepčnejšie riešiť, v strednodobom horizonte hrozia slovenskému zdravotníctvu existenčné problémy, čo môže mať fatálny dopad aj na zdravie slovenskej populácie.

Ing. Miroslav Valaštík riaditeľ Kancelárie Asociácie nemocníc Slovenska odpovedal na tri otázky súvisiace so stavom slovenského zdravotníctva.

Proces stratifikácie slovenských nemocníc, tak ako ho predložila odborná pracovná skupina zložená zo zástupcov MZ SR, Úradu vlády SR, zdravotných poisťovní Dôvera, Union a Všeobecnej zdravotnej poisťovne a expertov z medzinárodnej poradenskej spoločnosti The Boston Consulting Group – ako tento projekt vnímate, prípadne na aké úskalia si treba dať pozor?

Oficiálny materiál stratifikácia slovenských nemocníc sme ešte nevideli. Videli sme neúplné a pracovné verzie, takže sa k nemu zatiaľ nemôžeme vyjadriť. Budúci týždeň má ANS na pôde MZ SR oficiálne stretnutie na túto tému, ale stále ešte zrejme nepôjde o finálny materiál. V zásade si uvedomujeme, že stratifikácia je potrebná, len potrebujeme vedieť detaily projektu a následne aj či sú vypracované dopadové štúdie. Je napríklad nepopierateľné, že niektoré výkony by mali byť koncentrované, otázkou zostáva či tieto pracoviská sú dostatočne kapacitne pripravené. Či už počtami lôžok, personálne, prístrojovo apod. Ďalším príkladom je starnutie populácie. Už teraz je potrebných omnoho viac doliečovacích lôžok, ale aj špecializovaných centier následnej starostlivosti po cievnych mozgových a aj srdcových príhodách. V týchto odvrátiteľných úmrtiach patríme na spodné priečky v rámci krajín OECD.ň

Slovensko začína pociťovať nedostatok lekárov a odborne vzdelaného zdravotníckeho personálu, mnoho lekárov a sestier odchádza z dôvodu vyššieho finančného ohodnotenia a lepšieho kariérneho rastu do zahraničia. Má podľa Vás Ministerstvo zdravotníctva situáciu pod kontrolou? Na čo by malo Ministerstvo pri náprave upriamiť svoju pozornosť? Aké kroky by malo urobiť, aby k exodu slovenských lekárov neprichádzalo?

Príčiny nedostatku kvalifikovaného zdravotníckeho personálu vidíme nielen v odchode do zahraničia ale aj v nízkych počtoch študentov na lekárskych fakultách, fakultách ošetrovateľstva, ako aj stredných zdravotných školách. Situácia určite nie je pod kontrolou a je výsledkom dlhodobého neriešenia problému. Veď až 30% praktických lekárov pre dospelých je v dôchodkovom veku a nových prichádza len zopár. Na ilustráciu – v súčasnosti končí lekárske fakulty približne 700 slovenských študentov. Na to, aby ich SR mala v roku 2030 (!) toľko koľko potrebuje, mali by sme ich už od tohto roku príjmať raz toľko. To sa však nedeje. Podobné to je aj u sestier, praktických sestier, pôrodných asistentiek apod. Určite je potrebné stabilizovať situáciu, čo sa v určitom rozsahu aj deje a zmeniť vzdelávanie. A to zásadne a rýchlo.

Zmena podmienok prijatia lekárov a sestier zo zahraničia na slovenský pracovný trh zapríčinil, že počet žiadostí o prácu v slovenských nemocniciach značne poklesol. Ale srbských či ukrajinských lekárov prijíma napríklad Nemecko bez nejakých špeciálnych kritérií, overia si priamo v praxi ich úroveň. Je postup slovenského Ministerstva zdravotníctva adekvátny, alebo ide v konečnom dôsledku o kontraproduktívny krok?

Zamestnanci v zdravotníctve sa radia medzi tzv. regulované povolania. Jedným z kritérií, aby mohli byť prijatí do zamestnania je aj adekvátne vzdelanie. Na Slovensku lekárska komora spochybňuje napr. vzdelanie ukrajinských zdravotníkov. Vo Veľkej Británii, Nemecku, alebo aj susednom Česku sú tieto diplomy uznávané bez diskusie. U nás ich uznávame síce tiež, ale tým, že príslušné ministerstvá – ministerstvo školstva a ministerstvo zdravotníctva – mlčia, dávajú priestor na nepravdivé vyhlásenia a ich šírenie medzi odbornou aj laickou verejnosťou. To je absolútne nekorektné a účelové. Stačí si pozrieť rankingy vysokých škôl a uznávanie diplomov z lekárskych fakúlt z Ukrajiny vo svete. Uznanie diplomu je pritom len základný predpoklad a uznanie vzdelania. Nasledujú ešte odborné a jazykové skúšky, kde sa overí, či konkrétny uchádzač je dostatočne pripravení. Aj v tomto sú ČR, Nemecko, alebo Veľká Británia ďalej. Potom už naozaj neviem s kým sa chceme porovnávať, ak nám ani toto nestačí. Ja by som celú diskusiu poootočil. Štát a lekárska komora nech odpovie: je málo personálu? dokážeme ho SR priebehu 5-10 rokov zabezpečiť? Ak nebudú lekári v nemocniciach a ambulanciách (už teraz chýbajú a bude ich podstatne menej) zatvoríme ambulancie a časti nemocníc, čím  podstatne zhoršíme dostupnosť pacienta – občana k zdravotnej starostlivosti? Ak sú odpovede ÁNO, tak to povedzte priamo občanom a právom za to zoberte zodpovednosť. Zdravotníci a riaditelia nemocníc túto zodpovednosť a zmenu v rukách nemajú.

Branislav Krasnovský