V čom je moje šťastie? Jednoducho moja možnosť byť vystavený v prípade nejakej nešťastnej udalosti (ktorú nemôže nikto z nás, profesionálov, úplne s istotou vylúčiť) vyšetrovacím zvykom zodpovedajúcim kontinentálne rovníkovej Afrike, a časovo v tom najlepšom prípade prvej polovici minulého storočia, je tým radikálne znížená.

O priebehu vyšetrovania katastrofy policajného vrtuľníka Bell 429 OM-BYM z 10. mája 2017 a jeho záveroch sme sa toho veľa nedozvedeli. Ale už vieme, že represívny orgán štátneho rezortu (inšpekcia MV) hľadal a našiel vinníka. Nenašiel ho v organizačnej kultúre rezortu, ktorý ich platí. Našiel ho tam, kde to každý očakával. Na poslednom realizačnom článku. V pilotovi. Ktorý je v skutočnosti pri drvivej väčšine leteckých katastrof len poslednou záchrannou sieťou, neraz v skrytom alebo utajovaním zakrývanom bordeli organizačnej kultúry.

Ale veď to musíme pochopiť. Predsa rezortný orgán nemôže nájsť vinníka v tých kruhoch, ktoré mu určujú odmeny. Aj mastné sumičky za skončenie vyšetrovania. A za podanie trestného oznámenia na pilota. Nie na (ak by sme už mali ísť do dôsledkov) neidentifikovateľných a teda netrestateľných pôvodcov vysoko pravdepodobných organizačných chýb. Presne rovnaký postup a princípy, ako v prípade vyšetrovania iného štátneho lietadla, ktoré havarovalo pri maďarskej obci Hejce. Ani nie ďaleko od seba.

Nie, nejdem spochybňovať, či pilot náhodou nepochybil. Evidentne v reťazci svojho konania nerobil všetko perfektne. To sme sa dozvedeli zo zverejnených údajov odborného vyšetrovania. Pochybil, pretože je človek a teda nie je perfektný. A môže aj pochybiť.

Znovu platí, že ak chceme robiť účinnú prevenciu pred opakovaním rovnakých podmienok, ktoré napomohli vzniku reťazca súvislostí, výsledkom ktorých bola katastrofa, tak sa musíme pýtať správne otázky. Na vec sa naozaj treba pozrieť filozofiou vyšetrovania leteckého novoveku. Je evidentné, že vyšetrovatelia zostali v leteckom praveku.

Katastrofa sa stala a už sa neodstane. Posádka pochybila, inak by sa katastrofa nestala, ale celý organizačný systém, od výberu, výcviku, technologického vybavenia, kombinácie posádok, cez predpisy, školenia, odborný dozor, organizáciu letov, atď., musí byť nastavený tak, aby pochybenie posádky neviedlo v reťazci faktorov do katastrofického výsledku. Aj pilota niekto vyberal, cvičil, preskúšaval, úlohoval.

Ciele vyšetrovania novoveku sú prevencia a poučenia, nie hľadanie vinníka. Ani posádka sa jednoznačne nechcela zabiť. Vyšetrovatelia aj tu hľadali a našli vinníka. To, či bol ten vinník naozaj spôsobilý, aby mohol vykonávať svoju funkciu, či ustanovovanie ľudí s jeho kombináciou skúseností a prípravy zodpovedá porovnateľným kritériám v leteckých kultúrach s najvyššími úrovňami latentnej bezpečnosti, to sme sa z uverejnených zistení nedozvedeli.

A nezistil som ani náznak toho, či sa pýtali tie možné správne otázky. Napríklad: ČO zavinilo, že posádka nedodržala parametre letu? Čo zavinilo, že rýchlosť klesla? Bola to neskúsenosť pilota? Bol to deficit zručnosti v ovládaní stroja z dôvodu prestávky v lietaní, alebo chýbajúceho výcviku v daných veterných podmienkach, alebo na maximálnej hmotnosti? Veď všetci chceli žiť. Aj on, ten obvinený pilot.

ČO zavinilo, že posádka mala plnú nádrž a nerobila výkonové prepočty? Bola to hrubá nedbalosť? Bol to „bežný zvyk“ v letke? Bola to „bežná prax“ toho konkrétneho pilota? Bola to totálna ignorácia pilotom samotným? Vedomá a zámerná? Lebo o to ide. Ak hej, ako to, že prechádzal preskúšaním? ČO zavinilo, že posádka správne nevyhodnotila počasie, najmä vietor? ČO zavinilo, že nejaký nadriadený orgán nezastavil výcvik, alebo že ich tam vôbec poslal? Dostali vôbec nejaký letový príkaz s obmedzeniami povedzme vetra? Poznal pilot všetky ohrozenia pre konkrétny typ povedzme súvisiace s možnosťou vysadenia motorov?

Pilot, ktorý prežil, je obvinený. Ak všetky tieto otázky neboli dôkladne zanalyzované, neprekvapí ma, ak ho z obvinenia vyseká hoc aj hlboko podpriemerný advokát, dokonca talentovanejší študent práva. Zo zverejnených údajov ani náznakom nevyplýva zámerná, vedomá, arogantná ignorácia predpisov a zásad pilotom, ani hrubá a zámerná nedisciplinovanosť. Jedine takáto zámerná činnosť bude trestná.

Nespochybňujem, že v našom chorom justičnom systéme bude možné odsúdiť pilota aj na základe podozrenia, alebo obvinenia nedbanlivosti. Alebo, že mu nejaký chorý právnický politruk prisúdi všeobecné ohrozenie. A zabráni tým iným nehodám v prevencii, o ktorú ide a pri vyšetrovaní leteckých katastrof má ísť.

Je evidentné, že flotila typu bola extrémne malá, doslova pár kusov. Z dostupných údajov vieme, že mali dva kusy z typu. Veru, pre letku je to typické: 2xACJ, 2xFokker100, 2xBell429 (pred katastrofou), 2xMi171. Čo už nemusí byť inšpekcii známe je fakt, že latentná bezpečnosť lietania sa pri malej flotile z akéhokoľvek typu prudko znižuje a teda pravdepodobnosť zlyhania, čiže nehody, sa prudko zvyšuje. Napr. počet pilotov mohol byť extrémne nízky, povedzme štyria. Takže sa preskúšavali dvaja najvyšší typoví kapitáni navzájom a potľapkávaním po pleci. Možno mali veľmi nízke nálety, možno mali veľmi dlhé prestávky medzi letmi, možno lietali obidva typy, možno nemali typ ešte zažitý. Možno neprechádzali požadovanými výcvikovými postupmi. To nie je vec pilotov, to je vec organizácie. Nie, neobhajujem pilota, len upozorňujem na viac ako istú komplexnosť faktorov, ktoré tam evidentne pôsobili a nespomínajú sa.

Takže osobne by som bol veľmi opatrný so závermi, aj s obviňovaním pilota. Inšpekcia ministerstva nie je ani relevantný, ani kvalifikovaný orgán na robenie záverov týkajúcich sa leteckej katastrofy. Ani na obviňovanie, ktoré letecký novovek už dávno zúžil na veľmi úzke príčiny zámerných absolútne nespochybniteľných kriminálnych činov. Nie z nedbanlivosti. Pochopme, pilot má záujem žiť a pokračovať v kariére. Ak je to psychicky narušený hazardér, má to zistiť pravidelné psychologické testovanie. A má byť zavčasu preventívne vylúčený z lietania. Odobratím zdravotnej spôsobilosti stráca platnosť aj licencia pilota.

Treba čakať na konečný verdikt. Je choré, že odškodnenie pozostalých závisí od skončenia vyšetrovania leteckej nehody. Obete robili výcvik, služobnú činnosť podľa rozkazu. Na ten výcvik doplatili. Závery vyšetrovania a hĺbkové príčiny sú vonkoncom nepodstatné pre potreby odškodnenia. Ak má ministerstvo vnútra stredoveké predpisy, má ich ihneď zmeniť. Lebo sa im môže stať, že im bude rásť počet nenaplnených tabuľkových miest vo všetkých zložkách, ktoré podliehajú výcviku s rizikom zranenia až úmrtia. Na vyslovenie mojej opatrnosti pritom nemusím byť pilotom na type.

Peter Švec

Bezpečnostno-obranný a letecko-bezpečnostný analytik

Podporovateľ maximálnej miery suverenity Slovenska

Airline Captain B-737 NG, Line Check Captain