Pacientka požiadala zdravotnú poisťovňu o príspevok na zubné ošetrenie u nezmluvného zubára. Poisťovňa jej nevyhovela. Jadrom problému nebolo len „nie“, ale spôsob, akým bolo napísané.

Podľa Verejného ochrancu práv bolo odmietnutie nastavené tak, že človek sa z neho reálne nedozvie, prečo neuspel a ako sa má brániť. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zas zdôraznil, že poistenec nemá automatický nárok na úhradu u nezmluvných lekárov a že zákon detailne nepredpisuje formát odpovede poisťovne.

Lenže o formu ako vzhľad vôbec nejde. Ide o kontrolovateľnosť. Keď štát pripustí, že o peniazoch a právach poistencov sa rozhoduje vetou „nesplnili ste podmienky“, bez uvedenia ktorých podmienok a bez vysvetlenia prečo, vytvára sa priestor pre svojvôľu. A to je presne moment, kde sa „administratíva“ mení na politiku.

A do toho vstupuje život. Zubná bolesť si termín nepýta. Zubná bolesť si pýta pomoc.

Čo sa vlastne riešilo a prečo je to dôležité

Príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa rieši zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

V § 42, ods. 1 sú nastavené podmienky, za ktorých je poisťovňa povinná príspevok poskytnúť. Kľúčová logika je jednoduchá. Poistenec má požiadať vopred a poisťovňa má s poskytnutím príspevku súhlasiť ešte pred tým, ako sa výkon uskutoční. Táto logika prirodzene sedí na plánované situácie. Pri akútnej bolesti sa dostáva do konfliktu s realitou.

Zákon zároveň odkazuje na kritériá, ktoré si stanovujú a zverejňujú samotné poisťovne. To znamená, že okrem „súhlasu vopred“ vstupujú do hry aj ďalšie podmienky, ktoré sa líšia podľa poisťovne. Preto poisťovne typicky vyžadujú žiadosť vopred a následne vydajú stanovisko, či a v akej výške prispejú.

V prípade pacientky bol problém v tom, ako sa o zamietnutí dozvedela. Zo stanoviska svojej poisťovne sa mala dozvedieť iba to, že nespĺňa podmienky na poskytnutie príspevku, bez jasného vysvetlenia, ktoré podmienky konkrétne a prečo. Neuspela ani s podnetom na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Preto sa obrátila na Verejného ochrancu práv.

Ombudsman jej dal za pravdu. Aj keď poistenec nárok nesplní, poisťovňa má komunikovať tak, aby bolo rozhodnutie zrozumiteľné, preskúmateľné a aby bolo možné overiť, že nejde o svojvôľu.

A teraz jednoduchá otázka. Ak by musel každý človek ísť k ombudsmanovi len preto, aby sa z poisťovne dozvedel, ktorú podmienku nesplnil, potom je systém nastavený zle. Ombudsman nemá byť servisné stredisko pre odôvodnenia. Toto má byť štandard. Buď priamo v zákone, alebo v jednotnej metodike dohľadu.

Ako je na tom pacient dnes

Dnes je pacient v zvláštnej pozícii. Na papieri existuje možnosť príspevku u nezmluvného poskytovateľa. V praxi však pri akútnom probléme často narazí na dve bariéry.

Prvá bariéra je čas. Zákon pri príspevku u nezmluvného stojí na logike „žiadosť vopred“ a „súhlas pred poskytnutím starostlivosti“. Je to model, ktorý prirodzene sedí na plánované situácie. Pri bolesti zubov však človek často rieši minúty, nie formuláre.

Druhá bariéra je informačná asymetria. Poisťovne majú vlastné kritériá a výluky. Pacient nevie, či zubár odmietol zmluvu, či mu bola zmluva vypovedaná, či má poisťovňa sieť v poriadku, a či sa výkon bude posudzovať ako neodkladný alebo ako bežný. To sú veci, ktoré pacient nevie ovplyvniť. O to viac musí mať istotu, že keď mu poisťovňa povie „nie“, dostane odpoveď, z ktorej je jasné, čo presne nesplnil a čo môže urobiť ďalej.

Dôležitým momentom je, že Zákon o rozsahu úhrad (577/2004) síce nepíše vetu „poisťovňa musí rozhodnutie podrobne odôvodniť“, ale ochranné mantinely proti svojvôli tu nie sú prázdne. V právnom štáte totiž platí jednoduché pravidlo: ak niekto rozhoduje o vašej veci, musí byť z rozhodnutia zrejmé, podľa čoho rozhodol, z čoho vychádzal a prečo vám nevyhovel.

Správny poriadok tento štandard pomenúva naplno. Hovorí, že rozhodnutie má mať výrok, odôvodnenie a poučenie, a že odôvodnenie musí vysvetliť, z čoho orgán vychádzal a prečo rozhodol tak, ako rozhodol.

Ak odôvodnenie chýba, človek sa nevie brániť a nikto nevie skontrolovať, či systém nerozhoduje „podľa nálady“. Keď sa to stane, pacient potrebuje jednoduchý postup. Nie právnu vedu, ale kroky, ktoré ho dovedú aspoň k jasnej odpovedi.

Ako postupovať, keď dostane v odpovedi suché „nie“

Pacient potrebuje postup, nie ideológiu. Najprv musí zistiť, prečo mu poisťovňa povedala „nie“. Až potom sa dá ísť ďalej.

Najprv treba žiadať doplnenie stanoviska priamo od poisťovne. Nie emotívne, ale vecne. Ak je odpoveď opäť všeobecná, ďalším krokom je podnet na dohľad. Ak dohľad zaujme postoj, že zákon odôvodnenie nevyžaduje, vtedy dáva zmysel ombudsman, lebo už nejde len o jeden účet, ale o systémový štandard komunikácie a preskúmateľnosti.

V tejto logike ombudsman nie je prvá zastávka. Ombudsman je brzda, keď sa kontrola zmení na formalitu.

Čo má urobiť parlament, ak koalícia tvrdí, že je na strane občana

Ak chce politika naozaj stáť na strane občana, nemá hovoriť o „sociálnom štáte“ v perexe. Má opraviť miesta, kde sa občan v realite láme o papier. Dve malé úpravy by mohli znamenať veľa.

Prvá úprava je povinné minimum odôvodnenia pri príspevku u nezmluvného. Nie román. Minimum, ktoré pacientovi povie, čo presne nesplnil. To odľahčí dohľad, odľahčí ombudsmana a zlepší dôveru v systém. Dnes totiž existuje reálny spor o tom, či zákon takú povinnosť explicitne vyžaduje. Presne preto to treba napísať do zákona.

Druhá úprava je výnimka pre akútnu bolesť, ktorá sa nedá plánovať. Slovenské právo už má definíciu neodkladnej starostlivosti a tá zahŕňa aj náhlu a neznesiteľnú bolesť. Túto zákonnú oporu treba prepojiť s príspevkami u nezmluvných poskytovateľov. Inak bude systém ďalej predstierať, že bolesť sa dá naplánovať.

Záver, ktorý sa dá povedať nahlas

Toto nie je útok na poisťovne. Toto je požiadavka na základnú hygienu štátu. Keď štát cez poisťovne rozhoduje, či občan dostane príspevok alebo nie, občan má právo dostať odpoveď, ktorá dáva zmysel. Nie len výsledok.

Ak koalícia tvrdí, že je na strane občana, má to dokázať na tomto type drobnej zmeny. Nie rečami, ale pravidlom, ktoré človek pocíti vtedy, keď ho bolí zub.