Bratislava 26. marca 2021 (HSP/Foto:Screenshot YouTube)

MUDr. Mgr. Michal Palkovič, PhD., MHA, MPH je riaditeľom Sekcie súdneho lekárstva a patologickej anatómie na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). Pôsobí aj na Ústave patologickej anatómie Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava. Od novinárov dostal indiánske meno “Ten, čo pitval najviac covidov”

Včera bol oznámený druhý prípad úmrtia po očkovaní, kde ste pitvou potvrdili možný súvis. Ako sa vo všeobecnosti vyhodnocuje úmrtie v dôsledku očkovania?

Potvrdili sme dve úmrtia s možným súvisom s očkovaním… to je rozdiel. Museli by dostať anafylaktický šok, alebo dramatickú reakciu, priekaznú. Inak je to možný súvis.

Ale úmrtie nie je dramatická reakcia? Musí byť okamžitá?

Môže nastať situácia napr. dramatickej alergickej reakcie so zástavou srdca, kardio-pulmo-cerebrálnou resuscitáciou a úmrtím aj týždne po vakcinácii… aj tak by to bolo hodnotenie ako v príčinnej súvislosti.

Ako viete vylúčiť, že niekto zomrel v dôsledku vakcíny proti CoViD? Pri tých doterajších napr. sami vedci hovoria, že nerozumejú tomu, ako fungujú hliníkové adjuvanty (tie nie sú v CoViDových vakcínach), ale len s nimi sa požadovaná imunitná reakcia vyvolá, dlhodobejší dopad sa neskúma. Teraz máme nový typ vakcín a ich efekt na imunitný systém je dlhodobo neznámy, môže byť tiež nepredvídateľný.

Pri očkovaní si odpovedáme na základnú otázku: ak by pacient nebol očkovaný, zomrel by? Zúžiť celú tému na vplyv adjuvans je veľké zľahčovanie. Vyhodnotenie predchorobia, obdobie očkovanie, obdobie od očkovania po úmrtie a vyhodnotiť závery pitvy je rozhodujúce. Do dnes sme vykonali 54 pitiev očkovaných pacientov, v jednom prípade sme oznámili Štátnemu úradu pre kontrolu liečiv (ŠUKL) možný súvis. Včera sme ŠUKL oznámili ďalšie úmrtie do 14 hodín od očkovania a máme v štádiu šetrenia ešte jedno úmrtie.

Máte nejaký protokol ako hodnotiť súvis s očkovaním?

Toto robí ŠUKL. Sú tam guidelines. My ich rozhodovacie guidelines nemáme, to má ŠUKL. Oni to niekde zverejňovali…. kľudne im napíšte, nech to máte zo zdroja. Včera som volal s Dr. zo ŠUKL, či by mi nevedeli zohnať kontakt na Dr. z Nórska. Ako oni posudzujú súvis, nie je nikomu jasné. Takže uvidíme. O tom je patológia… Konzultácia je metóda práce.

Ako sa vyhodnocujú predchorobia, keď žiadne vyšetrenia pred očkovaním ľudia neabsolvujú? Potom je ľahko povedať, že úmrtie nemá súvis s očkovaním. A ešte sa to interpretuje, ako najčastejšie počujeme u detí, že to len urýchlilo nejakú genetickú poruchu, čo vyšla najavo, hoci možno bez vakcíny by sa nikdy neprejavila…

Veľmi presne: vakcína urýchlila prejav z toho predchorobia, nejaku komorbiditu? Preto potrebujeme analyzovať aj predchorobie, aj obdobie medzi očkovaním a úmrtím. Ak o ňom nevieme, hlásime možný súvis. Prípad úplne bezchorobného obdobia, teda bez akýchkoľvek známych chorôb, očkovaného pacienta sme zatiaľ nemali.

Včera sme nahlásili úmrtie očkovanej pacientky, kde je predchorobie minimálne. Opäť rozvírime emócie, mnohým sa to nebude páčiť, no naša práca nie je o zapáčení sa. Sme v pozícii nezávislého arbitra, tak ako v stovkách iných úmrtí. Nerobíme závery na základe želaní kohokoľvek. Teda kým ma neodvolajú.

Mohli by ste prezradiť viac o tej konkrétnej súvislosti?

Nemôžem. Neumožňuje mi to zákon o ochrane osobných údajov. Kým mi príbuzní nedajú povolenie, tak nemôžem nič zverejniť. Pripravujeme analýzu dnes už 54 očkovaných pacientov, kde sme nariadili výkon pitvy. To je anonymizované a teda publikovateľné.

Vysvetlili by ste nám, ako je možné, že ešte pri marcovej aktualizácii úmrtí na CoViD (podľa dátumu úmrtia) boli pridané umrtia z novembra? Tento graf ich prepísal, ako boli uvádzané a aktualizované na GetHub z údajov Národného centra pre zdravotnícke informácie (NCZI). V štatistike sa odrazu v novembri uvádza o 29 prípadov viac. Ako mohlo k takým omeškaniam dochádzať?

Za ÚDZS môžem zodpovedne prehlásiť, že od konca januára určite nič nebolo dohlásené za rok 2020. Ten sme ukončili v spolupráci so Štatistickým úradom okolo 16.2. Kto aké údaje publikuje, neviem, už to robí kade-kto. NCZI čerpá z vlastných zdrojov, naše hlásenia spracováva v časovej osi Inštitút zdravotných analýz MZ SR a Úrad verejného zdravotníctva SR pre potreby hlásení do ECDC. NCZI má navyše hlásenia z nemocníc. Práve teraz zosúlaďujeme údaje za január 2021 (ten je uzavretý cca 3 týždne) a finišujeme aj údaje za február 2021. Žiaľ nie všetky nemocnice sú dochvíľne. Chceli by sme zmeniť rýchlosť hlásení, preto sa menil zákon č.581/2004 Z.z. Tiež by sme radi publikovali tzv. superhrubé čísla – teda denný prírastok úmrtí v SR (aj na CoViD aj bez neho).

Teda, aké je súčasné opozdenie?

Máme v SR jedinečnú metodiku prehľadu úmrtí na CoViD/s CoViDom. Má však jeden veľký nedostatok a to je časový odstup klasifikovania úmrtí. Stále máme vysoký podiel výkonu pitiev (v prepočte na obyvateľov určite najvyšší na svete), čo však prináša dnes časový odstup cca 14 dní. V prípade nepitvaných pacientov je časový odstup 1-3 dni. V SR sa nespoliehame na formálne hlásenie v Liste o prehliadke mŕtveho, ale klasifikácia úmrtí v súvislosti s infekciou SARS-CoV-2 je založená najmä na štúdiu dostupnej zdravotnej dokumentácie.

Je to porovnateľné so zahraničím?

To je aj dôvod prečo napr. na rozdiel od ČR máme veľmi presné údaje s porovnateľným časovým odstupom hlasení (3-14 dní) ako majú iné krajiny. Je to síce nesmierne vyčerpávajúce pre celý tím súdnych lekárov a patológov, no na druhej strane si to doba vyžiadala. Metodiku klasifikácie úmrtí na CoViD-19 máme zavedenú od 15.3. 2020 a nemáme dôvod ju meniť. Precíznosť našej práce napr. znamená, že môžeme porovnávať údaje za jednotlivé obdobia v podstate v reálnom čase. V iných krajinách započítavajú medzi úmrtia na CoViD potvrdené zápaly pľúc, podozrenia z infekcie, možné infekcie, úmrtia z násilných príčin, pacientov, ktorí boli SARS-CoV-2 pozitívni 30 dní pred úmrtím a pod. Niektoré krajiny v priebehu minulého roka menili samotnú metodiku.

Štatistika z minulého roka ukázala aj veľký počet nadmerných úmrtí, ktoré neboli CoViDové.

Ostatné dva víkendy sme vykonali jedinečnú sondu v úmrtnosti v SR. V bratislavskom, košickom a tento víkend bankskobystrickom a žilinskom kraji sme pretestovali všetkých mŕtvych za víkend metódou PCR. Dôvod je, že niektorí vedci si myslia, že nadmerné úmrtia v teréne sú na vrub koronavírusovej infekcie. Zatiaľ máme výsledky z bratislavského a košického kraja, kde sú všetky vzorky negatívne. Teda máme dobrý prehľad v pandemických úmrtiach.

Neplánujete uvádzať Covid úmrtia v nemocnici a mimo? Napr. v USA či Taliansku je taká štatistika dostupná.

NCZI je zodpovedné za subkategorizáciu dôvodov úmrtí. ÚDZS nezávisle od NCZI realizuje projekt ePrehliadky, teraz už v štádiu verejného obstarávania – teda úplnú elektronizáciu všetkých prehliadok mŕtvych – online, ihneď. Aj s kategorizáciou komorbidít. Tiež nám vadí validácia údajov raz za rok… tento projekt to dúfam od 03/2022 vyrieši.

Aký je trend Covid úmrtí dnes, koncom marca?

Veľmi potešujúca správa je, že nám ostatných 10 dní klesajú úmrtia aj v nemocniciach aj v teréne. Trendovo sa to stabilizovalo na cca 70-80 úmrtí denne, čo je obdobie cca novembra 2020. Negatívne je, že máme stále viac kovidových pneumónií v teréne (mimo nemocníc).

Minulý rok ste tvrdili, že sa u nás vyskytovali len pľúcne formy. Dnes sa vyskytujú tromboembolické formy. Ako si to vysvetľujete?

Viem komentovať len úmrtia. O príčinnej chorobnosti živých pacientov veľa neviem, tiež som počul správy o náraste náhlych cievno-mozgových príhod. Od začiatku vieme, že dôležitý je tzv. imunotrombotický efekt vírusu. No treba povedať, že pri úmrtiach sa vyskytuje LEN v sprievode ťažkého vírusového zápalu pľúc. Asi pred 2 mesiacmi sme komunikovali, že vidíme tromboembólie ale v minoritnom množstve. Čo ale vidíme, je, že by bolo treba prehodnotiť veľmi agresívnu liečbu CoViD pacientov a tam leží možno odpoveď. Máme zato, že pri lepšiacich sa pacientoch je potrebné znižovať dávku kortikosteroidov ale hlavne LMWH (nízkomolekulové heparíny).

Na agresívnu liečbu antibiotikami, ktorá spôsobuje zápaly čriev, na čo potom dlhodobí Covid pacienti zomierajú, ste upozorňovali nedávno. Mohli by ste teraz vysvetliť, čo spôsobujú nízkomolekulové heparíny a kortikosteroidy vo vysokých dávkach? Azda vidíte ich efekt pri úmrtiach?

Áno, tzv. klostrídiové pseudomembranózne kolitídy sú stále časté. Žiaľ, to je následok kombinovanej antibiotickej liečby. Bez nej by pacient zomrel na bakteriálne pľúcne superinfekcie. Toto ale vídame aj u nekovidových, najmä starších, pacientov.

Je to síce vysokoodborná diskusia, ale v skratke. Vidíme pacientov, ktorí sa na RTG lepšia, no nie sú odpojiteľní od kyslíka. V iných chorobách (napr. vredy žalúdka) je známy efekt kortikosteroidov, ktoré bránia obnove epitelu. Je možné, že podobný efekt je aj v respiračnom epiteli. Opäť, iste nejde o väčšinu pacientov, no je to zreteľahodné. LMWH by mali byť najmä pri klinickom lepšení pacienta dávkované opatrne kvôli krvácaniam napr. v mozgu, ale vídame aj úmrtia so slizničným krvácaním v gastrointestinálnom trakte (GIT). Komunikujeme to s klinikami, pretože ak vieme zabrániť čo i len jednému úmrtiu, tak to stojí za to.

To znamená, že pri pitve študujete okrem diagnóz pacienta aj priebeh liečby a všetky podávané terapie. A teda pripisujete niektoré úmrtia krvácaniu v mozgu alebo v GIT? Aj také prípady sa vyskytli – dobre tomu rozumiem?

Výkon pitvy je len jeden neopakovateľný úkon. No štúdium zdravotnej dokumentácie predstavuje ďalší, veľmi dôležitý. Najmä pri postCoViD úmrtiach vídame klostrídiové kolitídy. Krvácania aj pri liečených “akútnych” kovid pacientoch. Chápem, že pre niekoho to je možno šokujúca informácia. Vedľajšie účinky liečby sú nežiaduce, no môžu sa vyskytnúť. Opäť nepoznám úspešnosť u živých pacientov – predpokladám vysokú účinnosť liečby, no v menšine to vidíme pri úmrtiach niektorých CoV-2 pozitívnych pacientov. To je trochu nevýhoda patologickej anatómie a súdneho lekárstva – my vidíme len to, čo sa nepodarí, no tisícky, desaťtisíce úspešných vyliečení musia zhodnotiť iní a dať to do súvisu.

To ma navádza na otázku, ktorá je u nás tabu. V USA sa otvorene hovorí o úmrtiach pre tzv. medicínske omyly, ktoré ešte pred CoViDom boli považované za 3. najčastejšiu príčinu úmrtí v krajine. Pripisuje sa im až cca 440 tisíc úmrtí ročne, pritom na CoViD pri veľmi voľnej interpretácii, čo je príčina úmrtia, má USA doteraz 540 tisíc úmrtí. Čo si myslíte o medicínskych omyloch pri Covid úmrtiach a všeobecne?

Na to by museli byť stanovené guidelines (štandardy a postupy – pozn. redakcie), aby sa to mohlo hodnotiť. Nepoznám kritériá tejto štúdie, no ak uvádzajú 250 tisíc alebo až 440 tisíc úmrtí, tak veľmi konzistentná, dôveryhodná nebude.

Ten odkaz spomína dve oddelené štúdie, preto dve čísla. Jedna je z prestížnej univerzity Johna Hopkinsa a druhá publikovaná v odbornom časopise. Takže niečo na tých stovkách tisíc bude. Pri CoViDe vieme z New Yorku, že tam pred rokom v jari používali zlé nastavené ventilátory, čo zabíjali CoViDových pacientov. A nielen v NY, aj v Taliansku, Číne, u nás do konca augusta. Tiež sme riešili podávanie neefektívneho Remdesiviru, ktorý mali aj inde. Otázok o efektívnosti Covid liečby je stále veľa. Pre transparentnosť a zlepšenia liečby by také guidelines asi boli vhodné. Kto by to podľa Vás mal iniciovať, keď zrejme lekári sa toho dožadovať nebudú?

Absolútne s Vami súhlasím. Bez štandardných diagnostických, terapeutických a preventívnych postupov je hodnotenie veľmi, veľmi komplikované. MZ SR je tvorcom takýchto štandardov.

Spomínali ste, že máme jedinečnú metodiku prehľadu úmrtí na CoViD a s CoViD. Jej nevýhoda je, že štatistici vykazujú len úmrtia na CoViD v celkovom počte pribudaných úmrtí a to sa potom porovnáva medzinárodne so štatistikami úmrti iných krajín, ktoré sú oboje aj s CoViD aj na CoViD. Takže sa ukazujeme v lepšom svetle v porovnaní s ostatnými, hoci sme už na 2. mieste v celkovej úmrtnosti na mil. v EÚ, hneď po ČR.

Štatistiky sú neporovnateľné. My dodržiavame postup daný 16.4. 2020 Svetovou zdravotníckou organizáciou a Európskym centrom pre prevenciu a kontrolu chôrob. Ostatné krajiny to tak nerobia.

Toto je už rozhodnutie štatistov, možno politikov. Vy si robíte prácu precízne. Otázka je, či naozaj treba toľko precíznosti s pitvami. Prezradili by ste, koľko príde na účet patológom/oddeleniu pri vykázaní jednej CoViD pitvy? Je to viac ako pri neCoViDovej?

My máme fixné platy na úrovni nemocničných lekárov. Nie sme a ani sme nikdy neboli odmeňovaní za “čísla”. Teoreticky, ak by niekto urobil 1 pitvu a iní 1000 pitiev, tak plat má rovnaký. To je zase moja práca ako riaditeľa, aby takéto niečo nevznikalo. Naša práca je vysoko odborná, to že sme sa ujali témy CoViD – je opäť len odborný záujem.

Ale nemocnice sú bodované za zdravotné zákroky, tam spadajú asi aj pitvy.

Nie. Výkon pitvy nie je súčasťou zdravotnej starostlivosti (bodovania) od 1.1.2005.

Asi Vám potom nejakí zamestnanci počas pandémie pribudli, či ste museli ísť nadčasy?

No bol by som šťastný, keby sme patológov a súdnych lekárov zamestnali “spakruky”. Trvá minimálne 5 rokov, kým sa lekár stane súdnym lekárom alebo patológom. Záujem o našu ťažkú prácu nie je veľký. O to som vďačnejší, že mám na starosti tím samostatných profesionálov odborne aj ľudsky. U nás neexistujú nadčasy. Pracujeme, koľko je treba, za fixný plat. Patológia a súdne lekárstvo sa nedá robiť kvôli peniazom. Nepoznám nikoho takého medzi cca 100 lekármi úradu.

Ďakujem za rozhovor.

Jana Ray Tutková