Príliš vysoká úmrtnosť na intubáciu. Pneumológ: „Predčasná umelá ventilácia je najväčšou chybou v boji proti korone“

Berlín 27. decembra 2020 (HSP/focus.de/Foto:TASR/AP-Sophia Sandurskaya)

Viac ako 5 000 ľudí infikovaných Sars-CoV-2 v súčasnosti potrebuje intenzívnu lekársku starostlivosť v Nemecku. Viac ako polovica z nich je na umelej pľúcnej ventilácii. Pneumológ Thomas Voshaar vysvetľuje, prečo je to pre covidových pacientov také nebezpečné a prečo to vedie k preťaženiu nemocníc

Napriek lockdownu zostáva počet infekcií vysoký. RKI hlási rekordné úrovne viac ako 30 000 nových infikovaných denne a takmer 1 000 úmrtí. Nemocnice sa tiež zapĺňajú čoraz viac covidovými pacientmi: Viac ako 5 000 pacientov je v súčasnosti na jednotkách intenzívnej starostlivosti – viac ako polovica z nich je na umelej ventilácii.

V rozhovore pre FOCUS Online pneumológ Thomas Voshaar, primár pľúcnej kliniky v nemocnici Bethanien v Moersi, prichádza s kritikou, že práve toto opatrenie nie je v mnohých prípadoch ani nevyhnutné, ba dokonca je kontraproduktívne. Lekár, ktorý je tiež predsedom Združenia pneumologických kliník v Nemecku, upútal pozornosť už počas prvej vlny na jar prostredníctvom neinvazívnej ventilácie (non-invasive ventilation) u covidových pacientov a  viacstupňovým konceptom liečby známym ako „Moerský model“, ktorý priniesli médiá. Prišli dokonca aj spolkový minister zdravotníctva Jens Spahn a predseda vlády spolkovej krajiny Severné Porýnie-Vestfálsko Armin Laschet, aby si nechali vysvetliť terapeutický model.

Intubácia rapídne zvyšuje úmrtnosť

„Faktom je, že v Nemecku dávame umelú pľúcnu ventiláciu Covid-19 pacientom príliš skoro“, hovorí Voshaar. Umelá pľúcna ventilácia je síce dôležitým a život zachraňujúcim opatrením pre ťažko chorých a zranených, ktorí už nemôžu dýchať samostatne, ale u mnohých Covid-19 pacientov nejestvuje pre to žiadna indikácia.

Dokonca ešte horšie: Intubácia extrémne zvyšuje úmrtnosť dotknutých osôb. „50 percent Covid-19 pacientov, ktorí prijímajú invazívnu ventiláciu zomiera. Je to jasný signál, že v medicíne musíme ísť inou cestou“, apeluje na svojich kolegov Voshaar.

Skutočnosť, že invazívna ventilácia prináša riziká, nie je v medicíne žiadnou novinkou. „Vieme to už desať rokov“, hovorí Voshaar. Pretože počas intubácie pumpuje prístroj s tlakom vzduch do pľúc cez trubicu zavedenú do priedušnice – zvyčajne aj so zvýšenou koncentráciou kyslíka.

Po troch dňoch sa riziko komplikácií prudko zvyšuje

„Pľúcne tkanivo, ktoré je už jednak zapálené ochorením sa môže rýchlo dodatočne poškodiť tlakovými a strižnými silami, ako aj vysokými koncentráciami kyslíka“, vysvetľuje lekár. Pretože pľúca nemajú radi tlak ani príliš veľa kyslíka. Ale čím horšie fungujú, tým viac tlaku a vyšších koncentrácií kyslíka potrebujú, aby neustále zásobovali telo dostatkom kyslíka. „Je to začarovaný kruh – už po troch dňoch sa riziko komplikácií exponenciálne zvyšuje“, opisuje lekár.

Okrem toho, že pri tejto invazívnej metóde ventilácie by museli byť pacienti počas trvania tohto opatrenia uvedení do umelej kómy; žiaden pacient by pri vedomí netoleroval trubicu v priedušnici. „Najmä pre starších ľudí predstavuje sedácia počas dlhšieho časového obdobia veľké nebezpečenstvo“, hovorí Voshaar. Dôsledkom môže byť úbytok svalov, problémy s krvným obehom a dokonca aj zmätenosť, takzvané delírium.

Invazívna ventilácia predlžuje pobyt v nemocnici na jednotkách intenzívnej starostlivosti

Voshaar argumentuje ďalším dôležitým faktorom proti predčasnej umelej ventilácii Covid-19 pacientov: „Intubácia výrazne zvyšuje dĺžku času stráveného na jednotke intenzívnej starostlivosti a tým znižuje kapacity.“ V priemere musia byť intubovaní pacienti podrobení intenzívnej starostlivosti dva až tri týždne. Tí, ktorí prežijú, sú zvyčajne v nemocnici ešte niekoľko týždňov potom.

A to celé je skutočnosť, ktorú lekár považuje za neúnosnú práve kvôli pandémii: „Lockdown, ktorý nás stojí miliardy, má zabrániť preťaženiu jednotiek intenzívnej starostlivosti s Covid-19 pacientmi, potom však zvolíme liečebnú metódu, ktorá prispieva k tomu, že pacienti možno zbytočne zomierajú a musia zostať dlhšie na jednotke intenzívnej starostlivosti. To nedáva zmysel“, argumentuje lekár.

Voshaar: Predčasná intubácia je jednou z najväčších chýb v boji proti pandémii

Najmä na začiatku pandémie narazil Voshaar na odpor mnohých kolegov s jeho požiadavkou, aby sa invazívna ventilácia u Covid-19 používala iba v nevyhnutných prípadoch. „Na začiatku pandémie sme sa orientovali na celom svete na čínske pozorovania a varovanie, že mnohí zomrú, ak budú neskoro ventilovaní, sme premenili na stratégiu predčasnej intubácie“, kritizuje lekár. To znamená: Predčasná umelá ventilácia sa stala usmernením pri liečbe vážne chorých korona pacientov.

„Je to jedna z najväčších chýb, ktoré sme v boji proti pandémii urobili, pretože na to neexistovali žiadne vedecké dôkazy.“ Práve to viedlo v kombinácii s masami chorých pacientov v nemocniciach k vysokej úmrtnosti v Taliansku, Francúzsku a Španielsku, kritizuje Voshaar spätne.

V skutočnosti sa počas prvej vlny objavili veľmi skoro varovania lekárov z hotspotov v Taliansku, Francúzsku, Španielsku a aj New Yorku, ktorí uvádzali vysokú úmrtnosť pacientov na ventilácii – napríklad v New Yorku to bolo podľa štúdie takmer 80 percent.

Vysoká expertíza s neinvazívnou ventiláciou v Nemecku

Medzitým však mnoho pľúcnych kliník a ďalších kliník v Nemecku, ktoré liečia korona pacientov, prešlo na neinvazívnu ventiláciu, ako to používa Voshaar na svojej klinike.
„Na nemeckých pľúcnych klinikách máme vysokú expertízu v oblasti vyhýbania sa intubácii – najmä v prípade závažného zápalu pľúc a následnej respiračnej insuficiencie,“ vysvetľuje Voshaar, ktorý sa výskumom metód neinvazívnej ventilácie zaoberal už v 90. rokoch. „Na základe toho sme v marci spolupracovali s národnými a medzinárodnými kolegami na vývoji komplexnej koncepcie riešenia vážne chorých korona pacientov.“

Patrí sem rozsiahla diagnostika pri príchode do nemocnice vrátane počítačovej tomografie hrudníka a včasného podávania antibiotík proti superinfekciám a liekom na riedenie krvi. V pokročilých štádiách sa pacientom podáva aj kortizón dexametazón – ako už aj medzitým na väčšine kliník.

Každý, kto príde na kliniku v Moersi s vážnym obojstranným zápalom pľúc spôsobeným koronou, dostane okamžite kyslík kyslíkovými okuliarmi (nazálna kanyla) alebo takzvanou Venturiho maskou. To je tak bežné všade. „Ak to však nestačí, dávame pacientom čo najskôr dýchaciu masku, ktorá podporuje dýchanie pomocou stlačeného vzduchu.“ Tieto vyzerajú podobne ako masky na spánkové apnoe, ktoré nosia ľudia s nočným vynechávaním dýchania – v závislosti od frekvencie dýchania a obsahu kyslíka v krvi pacientov musí byť nastavený tlak a množstvo kyslíka.

Usmernenie odporúča intubáciu, keď je saturácia kyslíkom nižšia ako 90 percent

Voshaar však považuje bežný postup intubácie, keď je saturácia kyslíkom menej ako 90 percent za nesprávny, ako sa v súčasnosti v usmernení stále ešte odporúča. „Nikdy sme to v medicíne tak nerobili a neexistujú pre to ani nijaké vedecké dôkazy alebo dôkazy založené na skúsenostiach“, kritizuje.

Práve naopak: Hladiny kyslíka nižšie ako 90 percent sa nevyskytujú len na klinike, ale často aj pri iných druhoch zápalu pľúc. Pre ľudské tkanivo je nízka saturácia kyslíkom rovnaká ako anémia, teda chudokrvnosť. „V prípade anémie tiež nedochádza v nemocnici k unáhlenému akcionizmu“, hovorí Voshaar.

Čas strávený na klinike sa skracuje na polovicu

„Každý, kto dostane dýchaciu masku, musí ju nosiť niekoľko hodín denne alebo takmer nepretržite, v závislosti od závažnosti ochorenia“, vysvetľuje lekár. Ale v priemere by mohli pacienti s touto metódou opustiť nemocnicu šesť až dvanásť dní od objavenia príznakov – pobyt sa časovo zredukuje na polovicu. Na rozdiel od invazívnej ventilácie dýchajú pacienti samostatne, nie sú sedatívni, sú pri vedomí a nemusia byť umelo kŕmení.

To je dôvod, prečo je táto forma ventilácie oveľa menej riskantná ako invazívna ventilácia, hovorí Voshaar. Vyžaduje si to však rovnaké monitorovanie ako u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. „Musíme neustále kontrolovať, či dýchanie pacienta nie je vyčerpané.“

Samostatné oddelenie s neinvazívnou ventiláciou pre Sars-CoV-2-pacientov

Aby zostala jednotka intenzívnej starostlivosti voľná, obsahuje Moerský model aj ďalšiu zvláštnosť: „Na začiatku pandémie sme pre týchto neinvazívne ventilovaných pacientov zriadili vlastné Covid-19 oddelenie, kde ich môžeme rovnako pozorne sledovať ako na jednotke intenzívnej starostlivosti.“ Už len týmto nie sú kapacity na jednotke intenzívnej starostlivosti preťažené a nebránia tomu, aby mohli byť prijatí iní pacienti, ktorí urgentne potrebujú intenzívnu lekársku starostlivosť.

Jedná sa o rozšírenie bývalého spánkového laboratória. Celkovo možno v Moersi ubytovať až 80 ventilovaných pacientov. „Izby, v ktorých ležia vážne chorí, sú monitorované videom a majú obojsmerné hovorové zariadenie, pomocou ktorého môžeme komunikovať s pacientmi bez toho, aby sme museli do miestnosti permanentne vstupovať.“ Tým sa tiež minimalizuje riziko infekcie pre zdravotnícky personál.

Nízka úmrtnosť 5,5 percenta

Na pľúcnej klinike v Moers bolo od začiatku pandémie liečených už celkovo 250 pacientov – doteraz iba 15 z nich zomrelo. „To znamená, že máme nízku úmrtnosť na úrovni 5,5 percenta“, názorne vypočítava Voshaar. V porovnaní s tým je celková úmrtnosť na Covid-19 v nemeckých nemocniciach vo všetkých vekových skupinách a stupňoch závažnosti 22 percent.

V niektorých prípadoch sa však umelej ventilácii nedá úplne vyhnúť. „V súčasnosti máme aj prípady, ktoré sme museli intubovať“, hovorí Voshaar. To však nemení jeho presvedčenie, že liečba predčasnou intubáciou, ktorá sa dodnes praktizuje na mnohých nemeckých jednotkách intenzívnej starostlivosti, neslúži blahu pacienta: „Pre nás v nemocnici v Moersi platí zásada: Intubovať čo najneskôr ako je možné alebo najlepšie neintubovať vôbec.“