Od zavedenia liekovej reformy v roku 2011 je nevyhnutným kritériom pre zaradenie lieku medzi tie, ktoré sú hradené zo zdravotného poistenia, nákladová efektívnosť. Liek musí splniť podmienku nákladov na tzv. QALY, teda roky života v štandardizovanej kvalite života. Parameter má pomôcť nakúpiť za čo najmenej peňazí čo najviac zdravia.

Štát tak určil strop, koľko je ochotný zaplatiť za zlepšenie zdravia chorých. V súčasnosti je to 24-násobok priemernej mesačnej mzdy, podmienečne maximálne 35-násobok, po novom to má byť 41-násobok. Novela tiež prináša multikriteriálne hodnotenie efektívnosti.

Podľa Druckera sa tak na Slovensko dostane viac inovatívnych liekov, ktoré budú preplácať zdravotné poisťovne. Farmafirmy v minulosti viackrát upozornili, že pre prísne podmienky oproti okolitým krajinám je problém modernú liečbu, ktorá býva drahá, dostať do systému úhrad z verejného zdravotného poistenia. Inovatívne lieky môžu v súčasnosti poisťovne preplácať cez tzv. výnimky, povinnosť však nemajú. Tú majú len pri kategorizovaných liekoch.

Zmeny chce ministerstvo aj v uhrádzaní liekov na výnimky, zdravotné poisťovne by po novom mali za ne uhradiť maximálne 90 percent z ceny. Čím dlhšie by sa liek používal, tým by sa úhrada znižovala, najmenej by to bolo 75 percent. Rozdiel majú zaplatiť farmafirmy. V súčasnosti ich plne hradí väčšina zdravotných poisťovní na základe individuálneho posúdenia. Novela tiež prináša spoluúčasť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Za pacientovu liečbu majú od roku 2019 zaplatiť päť percent zo sumy, ak pri liekoch nebola riadne preukázaná ich medicínska prospešnosť. Pacienti nemajú doplácať nič.

Novela zákona počíta aj so zľavami v prípade samotnej kategorizácie. Farmafirmy budú môcť so zdravotnými poisťovňami uzatvárať dohody a znášať tak časť nákladov. Táto možnosť sa má využívať napríklad vtedy, ak liek dosahuje nákladovú efektívnosť len s vysokým doplatkom poistenca.

Ministerstvo chce tiež mať pod kontrolou, koľko peňazí ide na lieky, na ktoré sa z verejného zdravotného poistenia platí najviac peňazí. Ich výrobcovia tak každý rok majú predkladať plány, koľko si liečba pacientov vyžiada. Ak ich prekročia, rozdiel budú musieť zdravotným poisťovniam zaplatiť.

Všetky lieky, ktoré sú hradené z poistenia a zdravotné poisťovne na ne dávajú viac ako 1,5 milióna eur ročne, majú byť preto po novom kategorizované podmienene. Odhaduje sa, že sa nová povinnosť bude týkať asi 200 držiteľov registrácie lieku, štát by tak mohol mať pod kontrolou asi polovicu výdavkov z verejných zdrojov za lieky. Zmena sa má týkať nielen nových liekov, ale aj tých, čo sú už na trhu. Obdobie podmienenej kategorizácie sa zároveň predlžuje z 24 mesiacov na 36 mesiacov.

Právna norma tiež sprísňuje cenotvorbu generických, ako aj biologicky podobných liekov. Generický liek bude musieť byť pri vstupe na trh po novom lacnejší nie o súčasných 30 percent, ale o 45 percent v porovnaní s originálnym. Ďalšie generiká, ktoré budú chcieť získať úhrady od zdravotných poisťovní, budú musieť z ceny spustiť ešte viac. Biologicky podobné lieky, ktoré sú náhrady originálnych biologických liekov, budú musieť pri vstupe do systému úhrad znížiť cenu minimálne o 30 percent v porovnaní s originálom.

Výrobcovia zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín majú zase po novom dokladovať ich ceny v rámci štátov Európskej únie, pokiaľ budú chcieť získať úhrady od zdravotných poisťovní. V rámci tzv. referencovania sa ceny porovnávajú s tými v ostatných členských štátoch, cena na Slovensku nesmie prekročiť priemer troch najnižších.

Ako vyplýva z novely zákona, pokiaľ ceny nie sú určené minimálne v dvoch štátoch, výrobca získa pre danú pomôcku úhradu maximálne do výšky 20 percent z ceny. Cieľom je zabrániť neprimerane vysokým úhradám za zdravotnícke pomôcky, pri ktorých žiadatelia nedokážu preukázať ceny v členských štátoch. Regulácia má platiť aj pre špeciálny zdravotnícky materiál.

Rovnaký mechanizmus má fungovať aj v prípade dietetických potravín. Rezort zároveň chce, aby sa ich ceny mohli porovnávať efektívnejšie. Porovnávanie má byť preto po novom možné bez ohľadu na počet kusov dietetickej potraviny v balení a veľkosť balenia. Preplácanie dietetických potravín nevhodných pre diétny režim alebo stravovanie pacientov a tých bez osobitného medicínskeho účelu nebude možné.

Rozširuje sa aj zoznam zdravotníckych pomôcok, ktoré neslúžia na medicínske účely a nemôžu byť hradené z verejného zdravotného poistenia. Legislatívnu zmenu musí ešte prerokovať parlament. V prípade, že novelu zákona odobrí a podpíše ju prezident, mala by platiť od januára 2018.