Pokuty padli. Otázka škody pre zdravotné poistenie zostala bez majiteľa

Protimonopolný úrad pomenoval kartel zdravotníckych laboratórií a uložil pokuty. Tým sa však uzavrela len súťažná časť kauzy. Z odpovedí na naše infožiadosti zatiaľ nevyplýva, že by sa niektorá kompetentná inštitúcia jasne prihlásila k druhej časti: vyčísliť možnú škodu pre verejné zdravotné poistenie a pripraviť jej prípadné vymáhanie.

Jedna vec je urobiť prietrž kartelu a potrestať laboratóriá. Druhá je otvoriť účty zdravotných poisťovní a povedať, či peniaze poistencov neodišli vo väčšom objeme, než museli.

V predchádzajúcich článkoch sme rozobrali samotný kartel, 37-percentné urovnania za rok 2019 aj covidové PCR dodatky. Dnes si kladieme z pohľadu platiteľa zdravotného poistenia dôležitejšiu otázku. Pokuty už poznáme. Stále však nevieme, kto v systéme verejného zdravotného poistenia prevezme zodpovednosť za vyčíslenie možnej škody a jej prípadné vymáhanie.

PMÚ potrestal kartel. Škodu nepočítal

Rozhodnutie PMÚ je pre laboratórny trh tvrdé. Úrad v ňom na 371 stranách podrobne opisuje koordináciu veľkých laboratórií pri cenách a obchodných podmienkach voči zdravotným poisťovniam, rozdelenie trhu a zákazníkov, výmenu citlivých informácií aj koordináciu vo verejných obstarávaniach. Časť konania sa podľa rozhodnutia týkala rokov 2017 až 2022, pri výmene citlivých informácií siahalo obdobie pri niektorých účastníkoch až do januára 2023.

Z právneho pohľadu PMÚ nemusel vyčísliť škodu, aby mohol konštatovať zakázanú dohodu. Pri takzvaných cieľových dohodách je problém už v samotnom cieli obmedziť hospodársku súťaž. To nie je slabina rozhodnutia PMÚ. Tak funguje súťažné právo.

Lenže verejné zdravotné poistenie kladie inú otázku. Nestačí vedieť, že firmy porušili pravidlá súťaže. Treba vedieť, či zdravotné poisťovne v dôsledku deformovanej súťaže nezaplatili viac, než museli. A ak áno, kto túto škodu vyčísli a kto ju bude vymáhať.

Pokuta za kartel preto nemôže byť poslednou bodkou. Je to prvá polovica účtu. Druhá polovica sa týka peňazí poistencov.

Dohľad zatiaľ neukázal druhý krok

Po rozhodnutí PMÚ by bolo prirodzené očakávať, že sa zapoja orgány zdravotníckeho dohľadu. Najmä Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý má v systéme sledovať zdravotné poistenie a správanie zdravotných poisťovní.

Odpoveď ÚDZS na otázky redakcie však ukazuje iný obraz. Úrad uviedol, že o veci má informácie len z verejne dostupných zdrojov. V rokoch 2017 až 2022 nepreveroval zmluvnú politiku zdravotných poisťovní voči poskytovateľom medicínskej laboratórnej diagnostiky. V rokoch 2020 až 2022 nepreveroval ani zmluvnú alebo úhradovú politiku poisťovní pri PCR testoch či iných covidových laboratórnych výkonoch.

Rovnako dôležitá je odpoveď k tomu, čo nasledovalo po rozhodnutí PMÚ. ÚDZS podľa vlastnej odpovede po rozhodnutí nekomunikoval s ministerstvom zdravotníctva, zdravotnými poisťovňami, PMÚ, ÚVO, NKÚ ani orgánmi činnými v trestnom konaní.

To ešte nie je dôkaz porušenia zákonnej povinnosti. Je to však signál pre poistenca. Po kartelovej kauze v segmente platenom zo zdravotného poistenia zatiaľ nevidno dohľadový orgán, ktorý by verejne povedal: preveríme, či poisťovne chránili spoločné peniaze dostatočne.

VšZP stojí v strede otázky

Všeobecná zdravotná poisťovňa v tejto téme nevystupuje len ako vzdialený platiteľ laboratórnych výkonov. V rozhodnutí PMÚ sa objavuje aj ako verejný obstarávateľ pri zákazke na vyšetrenie protilátok anti-SARS-CoV-2 IgG. Podľa PMÚ sa pri tejto zákazke koordinovali Medirex a Klinická biochémia s cieľom, aby sa víťazom stal vopred dohodnutý uchádzač.

To je dôvod, prečo sa otázka ďalšieho postupu musí týkať aj VšZP. Najväčšia zdravotná poisťovňa má po rozhodnutí PMÚ vysvetliť, či preveruje vlastné zmluvy, dodatky, úhrady, limity a verejné obstarávania voči dotknutým subjektom.

Otázka je jednoduchá. Bude VšZP počítať možnú škodu? Ak áno, podľa akej metodiky a v akom čase? Ak nie, prečo nie? A ak sa škoda preukáže, bude ju vymáhať?

Bez týchto odpovedí zostane rozhodnutie PMÚ oddelené od systému, ktorý mohol byť poškodený.

Keď chýbajú podklady, kontrola slabne

Do tejto mozaiky zapadajú aj dve odmietavé rozhodnutia ministerstva zdravotníctva. Ukazujú, prečo je spätná kontrola po karteli prakticky ťažká.

V prvom prípade sa redakcia pýtala na metodický, interný, ekonomický alebo iný podklad, podľa ktorého bola pri vybraných urovnaniach za rok 2019 určená úhrada vo výške 37 percent z evidovaných a neuhradených výkonov. VšZP podľa rozhodnutia ministerstva uviedla, že takouto informáciou nedisponuje. Ministerstvo preto túto časť žiadosti odmietlo.

V druhom prípade sa redakcia pýtala na celkové výdavky VšZP na medicínsku laboratórnu diagnostiku za jednotlivé roky 2017 až 2022. Teda za obdobie dôležité pri pohľade na kartelovú kauzu. VšZP podľa rozhodnutia ministerstva uviedla, že informáciou v požadovanej štruktúre nedisponuje a jej poskytnutie by si vyžadovalo kvalifikované spracovanie.

Z pohľadu infozákona to môže byť formálne obhájiteľné. Verejný problém je však inde. Ak sa má po karteli hovoriť o možnej škode, základom sú dáta, metodiky a porovnania. Ak nie sú pripravené alebo sprístupniteľné v zrozumiteľnej podobe, verejná kontrola sa musí skladať z útržkov.

Takto sa škoda nepočíta. Takto sa skôr odkladá otázka, kto ju vôbec začne počítať.

Kto je vlastníkom škody?

Po rozhodnutí PMÚ sa preto treba pýtať: kto je vlastníkom škody?

PMÚ ním nie je. Ten riešil kartel a uložil pokuty. Ak však zdravotné poisťovne v dôsledku kartelu platili viac, než museli, prvý pohľad musí smerovať na ne. Práve poisťovne majú zmluvy, dodatky, úhrady, limity, fakturáciu a dáta. Pri VšZP ide navyše o štátnu zdravotnú poisťovňu, teda o peniaze verejného zdravotného poistenia.

Druhý pohľad musí smerovať na ÚDZS. Ak poisťovne samy nevyčíslia možnú škodu, dohľad má povedať, či tým chránia peniaze poistencov dostatočne. Nie je jeho úlohou nahrádzať PMÚ, ale má byť schopný preveriť, či zdravotné poisťovne po takejto kauze konajú v záujme verejného zdravotného poistenia.

Tretí pohľad smeruje na ministerstvo zdravotníctva. Rezort sa nemôže tváriť, že ide len o technický spor medzi PMÚ, poisťovňami a laboratóriami. Ak sa otázka škody stratí medzi inštitúciami, politická zodpovednosť padá aj na tých, ktorí majú zdravotníctvo riadiť ako systém.

ÚVO a NKÚ sú ďalšie prirodzené línie. ÚVO pri verejných obstarávaniach. NKÚ pri kontrole, či sa po takejto kauze s verejnými zdrojmi a zdravotným poistením narába dostatočne zodpovedne. No prvý krok nemôže byť večné čakanie, kto sa ozve prvý.

Pokuta nestačí, ak škoda zostane bez majiteľa

Táto kauza sa nesmie skončiť len tým, že firmy dostanú sankciu a systém pôjde ďalej. Ak sa kartel odohrával v oblasti platenej zo zdravotného poistenia, nejde iba o vzťah medzi PMÚ a laboratóriami. Ide aj o otázku, či štát vie spätne brániť peniaze poistencov.

Zatiaľ sa k vyčísleniu a prípadnému vymáhaniu škody nikto jasne nehlási. A kým sa to nezmení, kauza zostane právne potrestaná, ale finančne nedokončená.

Pokuty padli. Otázka škody pre zdravotné poistenie je nateraz bez majiteľa.