Verejnosť sa dočkala zverejnenia vyšetrovacej správy z leteckej katastrofy vojenského lietadla An-24 z 19. januára 2006. Nie každý chce čítať masívne množstvo stoviek strán, pričom ďalšie stovky zostali nezverejnené. Nie každý rozumie tomu, čo tam je napísané. Zverejnenie bolo prvým predpokladom na to, aby sa expertom zvonka umožnil náhľad do útrob správy. A aby sme mohli poskytnúť teraz už aj konštatovania, nielen predpoklady, ako doteraz.

Tak sa pozrime, čo sme sa zo zverejnených skutočností dozvedeli. Čo sa teda stalo? Zhutním to na kritický úsek. Posádka letí v horizontálnom lete vo výške 3000 metrov. Budapešťou je preladená na košického radarového riadiaceho. A vtedy sa začína reťazec pochybení.

Radarový riadiaci Košice im dá klesanie do minimálnej bezpečnej výšky 1200 metrov a potom ich z nepochopiteľných dôvodov vmanipuluje do akceptovania vizuálneho priblíženia. Nie je to môj názor, je to konštatovanie z odborného posudku. Čo je zaujímavé, chýba 6 minút kritickej komunikácie medzi radarom a posádkou. Podozrivé! Stalo sa to ďaleko pred letiskom a ešte pred preletením terénnych prekážok. Radarový riadiaci si totiž myslel jednu nemúdru vec, že posádka veľmi dobré pozná okolie letiska, akoby bola vlastná, domáca, košická posádka. To bolo prvé pochybenie. Radarového riadiaceho.

Veľmi hrubé, ale ešte nie fatálne, bolo totiž napraviteľné. Pilot (takmer s istotou štýlom bojový pilot) začne klesať v smere na letisko, ktorého svetlá vidí. Z nepochopiteľných dôvodov 6,5 minúty (asi 35 km) pred vrazením do kopca odpojí autopilota a namiesto dopraváckych 5 m/s začne klesať bojových 10 m/s. Nepochopiteľne ešte na zvýšenie klesania vysunie podvozok vo vzdialenosti 50 km pred dosadnutím!!! Za normálnych okolností to môže urobiť najskôr niekde na 15 km pred dosadnutím, ešte lepšie na 12 km a menej. Nepochopiteľné, nedopravácke.

Trajektóriou posádka klesá do terénnej prekážky, o ktorej evidentne netuší. Pochybenie zo strany letiaceho pilota. Nikto mu v tom nebráni. Pochybenie zo strany ďalšieho pilota, aj letovoda. Ešte nie fatálne, stále napraviteľné. Radarový riadiaci podľa civilných predpisov očakáva (hlúpo), že posádka vidí a vie, čo znamená povolenie na vizuálne priblíženie. Z nepochopiteľných dôvodov ich nekontroluje. Ďalšie pochybenie radarového riadiaceho, sú totiž pred prekážkami a mal vidieť a videl, že trajektóriou smerujú do prekážky. Ešte to stále nie je fatálne, ešte sa to dá napraviť. Stačí málo: ostražitosť radarového riadiaceho.

Posádka z civilných pravidiel ovláda len to, že teraz môžu voľne klesať k letisku. Ďalšie hrubé pochybenie posádky, sú totiž pred prekážkou, o ktorej netušia, do mapky sa nepozreli. Dodatočné pochybenie, už sa črtá ako fatálne, ak si to niekto nevšimne. Smerujú k letisku a v ich ceste je prekážka, letiaci pilot prepadá tunelovému videniu. Radarový riadiaci vtedy už vidí (mal by, ale keďže asi fatálne pochybil, už sa nestará) že lietadlo podklesalo pod minimálnu výšku, zabezpečujúcu 300 metrovú ochranu. Asi 40 sekúnd (čas na vyklesanie 300m) boli stále nad terénom, ale klesali k nemu.

Na úvod každú sekundu boli o 10 metrov bližšie k ešte nie nezvratnému osudu. A radarový riadiaci z nepochopiteľných dôvodov nič nerobí, nekričí: “zastavte klesanie, nastúpajte do 1200 m, ďalšie klesanie očakávajte o 2 minúty“. To bolo hrubé a fatálne pochybenie zo strany radarového riadiaceho. Ešte pár sekúnd pred katastrofou s nimi mohol mať rádiový kontakt. Výstražný systém na radarovom pracovisku bol buď nefunkčný, alebo radarový riadiaci ho ignoroval, alebo sa nepozeral, alebo tam vôbec nebol, nestaral sa. Inak by ich musel zastaviť. Neurobil nič! Veď prijali vizuálne priblíženie, on už „právne“ podľa civilných predpisov nezodpovedá! Tejto hlúposti uveril aj prokurátor a viac sa nepýtal. Dopravný pilot by sa pýtal.

Medzitým posádke v klesaní zrazu začalo byť čosi čudné. Svetlá sa strácali a pred nimi bola čierňava. Zmiernili klesanie asi na 4,5 m/s. Naďalej sa rútili smerom k terénu. Ani netušili, že prechod do horizontu by ich zachránil. Ani netušili, že tam majú meteorologický radar s funkciou MAP, ani nevedeli, ako ho obsluhovať. Totiž výrobca nebol zapojený do modernizácie a nelegitímny kšeftársky modernizátor lietadla im nedal príručky. Neboli poučení a vycvičení a preverení z nového vybavenia, bol to prvý komerčný let lietadla po 3 rokoch modernizácie! Išlo o pochybenie niekoľkých úradníckych aktérov. Tí si vtedy doma spokojne vychutnávali rodinnú idylku a ani netušili. Aj posádka pochybila, tentoraz fatálne. Nič nevideli, nevedeli prečo, netušili, že sú pod minimálnou bezpečnou výškou a že pred nimi je prekážka. Ale stále klesali! Fatálne nevedeli, čo nevedeli a čo mali vedieť. Čo by vedeli, keby pôsobili v zdravej organizačnej kultúre.

Vtedy nastal prvý náraz. Kapitán možno z prekvapenia zreval “preberám“, dovtedy letiaci druhý pilot sa naďalej zľahka držal riadenia. Neskoro, už sa nič nedalo robiť. V stúpajúcom teréne vrazili smrtiacou rýchlosťou pre všetkých vpredu a v strede kabíny. Všetko trvalo asi 3-4 sekundy. Nultá sekunda – náraz podvozkom do prvých vrcholkov stromov, vysokých 20 metrov. Nastáva prvé zbrzdenie a odtrhávanie častí lietadla. Vo vnútri počuť hukot a trasie to. Po prvej sekunde už kosia kmene vo výške možno 14 metrov nad zemou. Po druhej je už odtrhnuté krídlo a kosia kmene 7-8 metrov nad zemou, palubný technik možno sťahuje páku ovládania motora a vrtule na strane, ktorá indikuje hrozivú pulzáciu. Všetci sa čudujú, čo to je, čo sa robí. Po troch sekundách sú možno v dvoch metroch a následne vrážajú do zeme. Pre posádku nastáva okamžitý koniec. Za tých pár sekúnd nastalo zbrzdenie z 340 km/h na nulu.

Niektorých cestujúcich vyhadzuje aj so sedadlom z lietadla. Tí, čo prežili náraz, pretože boli v zadnej časti, možno do dvoch hodín vykrvácali a pri vtedy už -10 stupňoch mrazu zamrzli. Jediného preživšieho ohrievajú horiace trosky z 2500 litrov paliva. Po troch hodinách prichádza prvá záchrana. Záchranársky vrtuľník nemohol zachraňovať, lebo na zachraňovanie v noci nebol vybavený! Pochybenie úradníkov, ktorí za to boli zodpovední. No najmä amatérskych ministrov, ktorí na to nevyčlenili peniaze, lebo by nebolo na kšefty. Tie sú dôležitejšie. Záchrana možno 4 až 5 preživších za to nestála. A všetci už 15 rokov spokojne spávajú.

Radarový riadiaci, teda organizácia LPS, sa vyvinili. Tým najprimitívnejším spôsobom. Radarový riadiaci bol možno potrestaný nočnými morami. Veď správa obsahuje pasáže o akomsi „nedostatku, ktorý nemal žiadny vplyv na katastrofu“ a to chceli v LPS dosiahnuť. Vyhrali, dosiahli to. To, že boli poslednou záchrannou sieťou, že stačil jediný jasný pokyn a všetci by žili, je predsa niečo nepodstatné! Riadiaci nebol vinník, ani posádka nebola. Ministerskí úradníci priznali 20% viny posádke (prečo nie 14%, a prečo nie iba 5% a možno by sa dalo dohodnúť na 1%). Je to chorá organizačná kultúra dvoch rezortov: obrany a dopravy. Viem, bežnému človeku to nejde do hlavy, ale ani radarový riadiaci ich nechcel zabiť, ani posádka sa nechcela zabiť. Ibaže, nepoznáme podrobnosti PREČO. V správe klamali, zatĺkali. Dôvod na obnovenie vyšetrovania.

A nikto netuší o čo išlo. Ani len bezprostrednú príčinu nenaformulovali správne, spolupôsobiace uvarili úplne z vody a nelogicky, hĺbkovej sa vyhli kompletne. Ale masy sú spokojné, dostali očakávanú odpoveď: “chyba pilota”. Majú vinníka. Ukrižujme ho (už to urobil osud). Nulové poučenie, lebo z hlúpych záverov sa dajú urobiť len hlúpe poučenia. A chorá kultúra zostala, rezort naďalej sedí na časovanej bombe, čím ďalej je táto katastrofa, tým bližšie je ďalšia. Všetci sa uchlácholili zoznamom opatrení. A inštitucionálna hlúposť prekvitá.

Riešenie je jediné: obnova vyšetrovania odbornou, nezaujatou, nespolitizovanou nadrezortnou komisiou. Novou, ktorá zapojí aj výrobcu lietadla a motorov. Čo bola potom reálna príčina? Chorá organizačná kultúra a zlyhanie tak posádky ako aj radarového riadiaceho vo funkcii záchranných sietí pred ľudskou nedokonalosťou. V skutočnosti sa po kvalitnom vyšetrovaní bude bezprostredná príčina začínať asi nasledujúcou formuláciou: „Riadený, radarovo dozorovaný let do terénnej prekážky, ktorý spôsobil dezintegráciu lietadla…“

Čiže funkčnej (ale zle vycvičenej) posádke, s funkčným, vybaveným lietadlom (ktorého ochranné prvky posádka z dôvodu kšeftárskych prístupov pri modernizácii ani nepoznala), pod dozorom radarového riadiaceho (ale tiež zle vycvičeného), s funkčným radarom, bolo umožnené, aby predčasne odišla z tohto sveta po sérii pochybení spolu s cestujúcimi, vrazením do hravo vyhnuteľnej terénnej prekážky len preto, lebo zlyhali záchranné siete. Čo boli spolupôsobiace príčiny? S výnimkou nenastavenia rádiovýškomera, ktorá tam vôbec nebude zaradená, pôjde o pomerne dlhý zoznam. Nechajme to na novú komisiu.

Je to horor, ale takto sa to stalo, akurát to musí potvrdiť nová komisia, lebo tá stará urobila také hlúpe závery, že sa nedajú vôbec použiť. Použiteľné je pritom množstvo podkladov z vyšetrovania, niektoré sú veľmi kvalitné. Vyšetrovatelia sa mali pýtať správne otázky. Nie všetci sa toho držali. Nekvalita správy a najmä nekvalifikovanosť alebo polovičatosť záverov, tá je urážkou obetí.

Ing. Peter Švec, p.s.c., RCDS, bezpečnostno-obranný a letecko-bezpečnostný analytik, Airline Captain B-737 NG, Line Check Captain

Druhú časť analýzy Petra Šveca, v ktorej sa okrem iného dozviete, či medzi rozhodujúce príčiny mohla patriť tzv. „Kraftova ilúzia čiernej diery“, si môžete prečítať už zajtra.